Vedolizumab u polymorbidní pacientky vyššího věku s Crohnovou nemocí

MUDr. Petra Matějková, Ph.D., Gastroenterologie ResTrial s.r.o.

Pacientka narozena r. 1962 má v osobní anamnéze arteriální hypertenzi, hyperlipoproteinémii, diabetes mellitus II.typu s obezitou, hyperurikémie, celkově se tedy jedná o pacientku s metabolickým syndromem. Pro tyto choroby užívá pravidelnou medikaci.

Dále prodělala cholecystoktomii a operaci varixů.

V roce 2013 jí byl zjištěn karcinom dělohy, proto následovala hysterektomie a oboustranná adnexektomie, proběhla radioterapie malé pánve. Pacientka je stále dispenzarizována na gynekologii, onemocnění je v remisi. 

Pacientka je kuřačka kolem 20 cigaret denně. Alkohol pije výjimečně. Pracuje jako zdravotní sestra v domově se seniory s demencí. V rodinné anamnéze je zajímavé, že sestra má ulcerózní kolitidu. 

V létě r. 2020 se objevily u pacientky enteroragie a bolesti břicha, byla provedena koloskopie s nálezem stenózy terminálního ilea (neprostupnou pro přístroj), v terminálním ileu vředy, bez postižení tlustého střeva, stanovena tedy diagnóza Crohnovy nemoci. Na MR enterografii bylo krátké postižení 7 cm střeva se zesílením stěny, bez prestenotické dilatace. Pacientka dostala mesalazin v plné dávce 4g, dále budesonid 9mg ráno. Po 3 měsících referovala ústup bolestí břicha i průjmů. Po dalších cca 3 měsících pokus o vysazení budesonidu selhal, došlo ke zhoršení četnosti stolic a příměsi krve. Medikaci tedy užívala chronicky.

Po cca 2 letech provedena kontrolní endoskopie v listopadu r. 2022 - progrese stenózy terminálního ilea, jinak intaktní střevo, odstraněna LST leze EMR (serrated leze bez dysplazie), hist. neprůkazná. Fekální kalprotektin byl 1000 µg/g, v laboratoři pozitivita ASCA protilátek, vyšší sedimentace a počet bílých krvinek, CRP 10 mg/l, zjištěn nízký vit D. Dále zjištěny vyšší hodnoty glykémie, kyseliny močové, ALT, GMT. Odeslána z jiného pracoviště k nám ke zvážení podání biologické léčby. 

V našem centru se tedy pacientka objevuje poprvé v březnu 2023, subj. byla v té době bez větších obtíží stran CN, udávala nutnost eliminace syrové zeleniny. S pacientkou podrobně probírána možnost operačního řešení, nicméně pacientka nebyla operaci nakloněna. V klinice chyběly jasně vyjádřené subileózní stavy, není přítomna dilatace střev, dále vzhledem k polymorbiditě a stavu po opakovaných operacích dutiny břišní včetně radioterapii malé pánve by byla rizikovou pacientkou pro chirurgické řešení. Stejně tak pro nádorovou anamnézu nebyla vhodnou pacientkou na léčbu azathioprinem.

Provedeno bylo UZ břicha, kde ale pacientka pro obezitu stran střeva obtížně vyšetřitelná. Dle  kontrolní MR enterografie v 5/2023 přítomna stacionární krátká stenóza bez dilatace, nově orálně navazuje úsek ilea délky až 20cm, který je rovněž zánětlivě změněn - "skip" lese, incipientně jsou zvětšené uzliny ileocékálně, zmnožené v mesenteriu. Laboratorně v této době CRP 19 mg/l, leu 13x10⁹/l. Opakovaně s pacientkou probírána vhodnost přestat kouřit či alespoň výrazně omezit. Pacientce se nepodařilo, argumentuje stresovým zaměstnáním a bojí se dalšího nárůstu hmotnosti. Nakonec pacientka není nakloněna ani k biologické léčbě, obává se komplikací, zůstává ve sledování s medikací budesonid, mesalazin. 

Koncem roku 2023 se objevují nežádoucí účinky kortikoterapie (hirsutismus, cushingoidní facies), dochází k dalšímu zhoršení příznaků, zejm. průjmů, s příměsí krve, zhoršeny pokusem o vysazení budesonidu, přítomny bolesti břicha, bolesti kloubů. V laboratoři CRP 26 mg/l, leukocyty 14x10⁹/l, nízké železo a ferritin. V této době pacientka již souhlasí s indikací k biologické léčbě. Provedena kontrolní koloskopie v 3/2024, potvrzena stenoza a ulcerace terminálního ilea, bez patologie na tlustém střevě. Vzhledem k anamnéze nádorového onemocnění,  polymorbidity a vyššího věku dán vedolizumab jako 1.linie. Léčba zahájena 3/2024 v indukční dávce.

Po 6 měsících léčby se pacientka subjektivně cítí velmi dobře, stolice je pravidelná, formovaná, bez patologické příměsi, bolesti břicha nejsou, obj. 170 cm/100 kg, v lab. CRP 18 mg/l, ostatní laboratorní výsledky v normě vč. jaterních testů, glykémie, přetrvává jen mírně vyšší kyselina močová. Fekální kalprotektin je 180 µg/g. Pokračuje v infuzích 1x za 8 týdnů.