Léčba pacienta s penetrující formou Crohnovy nemoci

MUDr. Václav Štěpánek, Gastroenterologické oddělení, Nemocnice České Budějovice a. s.

Anamnéza: 

Rodinná anamnéza: negativní stran IBD

Osobní anamnéza: nekuřák, nefrolitiáza, recidivující záněty nosních dutin, nekuřák, septický stav v důsledku kombinované imunosupresivní léčby

IBD 
1982 - diagnostikována Crohnova nemoc
1985 - ileocekální resekce
1994 - reoperace pro ileus ve srůstech – deliberace střeva bez resekčního výkonu
1996 - reresekce ilea
1982–2008 konvenční léčba imunosupresivy, kortikosteroidy
2008–2016 léčen adalimumameb
2016–2022 rozvoj periferní atropatie, sledován ambulantním gastroenterologem 
                     s intermitentní léčbou kortikosteroidy
09/2022 multilokulární absces v oblasti m. psoas major, drenáž a založení ileostomie,
10/2022 rozvoj high output stoma
09/2023 reresekce ileokolické anastomozy a okluze stomie
10/2023 léčba vedolizumabem

Popis případu:

Předložená kazuistika se týká 56letého pacienta nekuřáka, který byl léčen od svých 15 let s Crohnovou nemocí. Konvenční léčba byla neúspěšná a stav si několikrát vyžádal chirurgickou léčbu. Opakované operace v zánětlivém terénu vedly ke vzniku symptomatických mnohočetných srůstů. V roce 2008 mu byla nasazen adalimumab. Do té doby podstoupil celkem 3 operace (resekce ileocekální oblasti, 1x reresekci a 1x adheziolýzu). V roce 2009 byl hospitalizován s rozsáhlou pneumonií při kombinované imunosupresi (ADA + kortikosteroidy). Po rekonvalescenci pokračoval v monoterapii adalimumabem až do roku 2019, kdy byla léčba nakonec ukončena vzhledem k opakujícím se infekcím horních cest dýchacích. Pacient byl pak sledován ambulantním gastroenterologem v místě svého bydliště. Nově se u něho rozvinula i periferní artropatie. Intermitentně byl léčen pouze kortikosteroidy. V září roku 2022 byl konzultován na našem pracovišti. Sonograficky a dle CT vyšetření mu byl zjištěn rozsáhlý multilokulární absces, výcházející ze zánětlivě postižené oblasti ileokolické anastomózy, táhnoucí se podél musculus psoas major a zasahující až k m. iliacus (obr. 1). Drenáží pod CT, cílenou antibiotickou léčbou (vankomycin rezistestní enter. faecium) a CDED dietou došlo k regresi nálezu a pacient byl přeložen na chirurgické oddělení. Podstoupil další operaci, celkově již čtvrtou. Během operačního výkonu byla provedena adheziolýza, chirurgická drenáž abscesů a založena protektivní ileostomie (dvouhlavňová). Nedlouho po propuštění z chirurgie jsme pacienta znovu přijali se známkami dehydratace a s minerálovým rozvratem v důsledu high output stoma. Izotonickými tekutinami, loperamidem a inhibitory protonové pumpy došlo k rychlému zlepšení. Pacient subjektivně hůře toleroval stomii, i proto byla s odstupem několika měsíců zanořena. Vzhledem k dosavadnímu těžkému průběhu penetrující formy Crohnovy nemoci s extraintestinálními projevy byl nasazen vedolizumab. Po indukci infuzemi jsme pacienta převedli na subkutánní formu (VDZ s.c. po 2týdnech), která byla pro něho komfortnější. Klinicky a laboratorně byl pacient v remisi, CRP a fekální kalprotektin v normě. Po 6 měsících od operace jsme provedli kontrolní koloskopii. V komparaci s koloskopií před zanořením stomie došlo ke zlepšení nálezu (obr. 2,3,4). Zbylá část tlustého střeva byla již bez zánětlivých změn, ileokolická anastomóza byla prostornější (původně hraničně průchozí pro endoskop) a vřed v anastomóze se začal hojit, tenké střevo s normálním nálezem.

Zobrazovací metody:

1. CT břicha s kontrastní látkou – rozsáhlý multilokulární absces, vycházející ze zánětlivě postižené oblasti ileokolické anastomózy, táhnoucí se podél musculus psoas major a zasahující až k m. iliacus
2. Endoskopické vyšetření stomií – ileostomie, v tračníku mírné zánětlivé změny, ileum klidné. Ileokolická anastomoza hraniční šíře s vředem
3. Koloskopie – ileokolická anastomoza s mírnými zánětlivými změnami Rutgeerts i2a, v neoterminálním ileu bez zánětlivých změn

Reference:

1. Frieri G, Valvano M, Frassino S, Faenza S, Cesaro N, Amicucci G, Manetta R, Viscido A, Latella G. Prophylactic Treatment with Vedolizumab in the Prevention of Postoperative Recurrence (POR) in High-Risk Crohn's Patients. J Clin Med. 2023 Apr 26;12(9):3130. doi: 10.3390/jcm12093130. PMID: 37176570; PMCID: PMC10179568.
2. Mountford CG, Manas DM, Thompson NP. A practical approach to the management of high-output stoma. Frontline Gastroenterol. 2014 Jul;5(3):203-207. doi: 10.1136/flgastro-2013-100375. Epub 2013 Oct 31. PMID: 28839771; PMCID: PMC5369744.
3. Ha C, Kornbluth A. Vedolizumab as a Treatment for Crohn's Disease and Ulcerative Colitis. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2014 Dec;10(12):793-800. PMID: 27524947; PMCID: PMC4980813.

Obrázky:

Obr. 1 – Absces v oblasti m. psoas major

Obr. 2 – Endoskopie stomií – ileokolická anastomóza, hraniční šíře

Obr. 3 – Endoskopie stomií – diverzní kolitida

Obr. 4 – Koloskopie – ileokolická anastomoza po zanoření stomie a po 6měsících terapií VDZ