Doc.MUDr.Ondřej Fabián, Ph.D.
IKEM, 3.LF UK a FTN
Monitoring aktuální tíže zánětlivého střevního onemocnění (IBD) je zásadní pro adekvátní posouzení úspěšnosti dosavadní terapie i odhad prognózy pacientů. Zánětlivou aktivitu lze hodnotit na základě klinických symptomů, laboratorních nálezů, endoskopického nálezu, mikroskopického obrazu, případně zobrazovacích metod. K objektivizaci tíže aktivity onemocnění pak slouží příslušné skórovací indexy. Normální endoskopický nález však nemusí nutně znamenat normální nález mikroskopický. Korelace mezi endoskopickou a mikroskopickou tíží zánětu není ideální a až 1/3 pacientů s Crohnovou chorobou (CD) i ulcerózní kolitidou (UC) v endoskopické remisi vykazuje mikroskopické známky přetrvávající zánětlivé aktivity. Mikroskopická aktivita onemocnění u pacientů s UC je nezávislým prediktorem rozvoje řady klinických komplikací a je spojena se zvýšeným rizikem klinického relapsu, kolektomie, rozvoje akutní závažné kolitidy, nutností intenzifikace terapie či nasazení biologické léčby a v neposlední řadě také se zvýšeným rizikem vzniku neoplázie. Adekvátní objektivizace mikroskopické tíže zánětlivé aktivity pomocí validních histopatologických skórovacích indexů se tak ukazuje jako zásadní.
V průběhu let bylo vytvořeno několik desítek indexů, bohužel jen malá část z nich je validována, a ačkoliv jsou některé z nich patologickými pracovišti používána, žádný z indexů se nestal součástí rutinní bioptické praxe a jsou využívány spíše pro potřeby klinicko-patologických studií nebo na základě individuální domluvy mezi příslušným klinickým a patologickým pracovištěm. Většina dostupných indexů byla vytvořená pro pacienty s UC. Jedním z nejrozšířenějších bylo dlouhá léta Geboes score. Index je založený na sedmi histopatologických proměnných, mezi které patří architektonické slizniční změny, přítomnost chronického zánětlivého infiltrátu, neutrofily a eosinofily v lamina propria, neutrofily v epitelu, destrukce krypt a slizniční defekty. Každá proměnná je dále subklasifikována na základě své závažnosti. Celkovou mikroskopickou tíži zánětu určuje nejvyšší skóre ze všech segmentů střeva. Index vykazuje dobrou interpersonální shodu a jeví dobrou prediktivní schopnost stran rizika klinického relapsu u pacientů v klinické a endoskopické remisi. V roce 2017 byl představen Robarts Histopathology Index, který představuje určitou esenci Geboes score, ze kterého si vypůjčuje proměnné s nejlepší shodou mezi hodnotiteli a nejlepší korelací se stupni zánětlivé aktivity hodnocené dle Visual Analogue Scale. Výsledný index sestává ze čtyř proměnných, mezi které patří chronický zánětlivý infiltrát, neutrofily v lamina propria, neutrofily v epitelu a slizniční defekty. Index má dobrou interpersonální shodu, jeho prediktivní hodnota však zůstává nejistá. Ve stejném roce byl etablován i Nancy Histological Index. Index je pětistupňovou škálou založenou na přítomnosti chronického a aktivního zánětlivého infiltrátu a slizničních defektů. Výsledný stupeň je stanoven na základě nejhoršího nálezu v daném segmentu střeva. Index vykazuje velmi dobrou interpersonální shodu, je plně validovaný a často využívaný nejen v klinicko-patologických studiích, ale i v bioptické praxi.
Nicméně, mikroskopická aktivita zánětu představuje pouze jeden z řady potenciálních histopatologických prediktorů komplikovaného průběhu onemocnění u pacientů s IBD. I perzistující inaktivní onemocnění, přítomnost bazální plazmocytózy, narušená architektonika sliznice nebo záchyt epiteloidních granulomů jsou dle některých prací nezávisle asociovány s agresivnějším klinickým průběhem. Nabízí se tak otázka, zda by se případné nově etablované histopatologické indexy měly omezovat pouze na hodnocení zánětlivé aktivity. Tato myšlenka byla zohledněna v recentně vytvořeném indexu Inflammatory Bowel Disease-Distribution, Chronocity, Activity score. Index hodnotí celkovou mikroskopickou tíži onemocnění na základě tří parametrů. Distribution odráží celkový rozsah postižení v rámci bioptického vzorku. Chronicity posuzuje přítomnost a intenzitu chronické zánětlivé celulizace, bazální plazmocytózy a poruchy slizniční architektoniky. Activity pak podává informaci o přítomnosti a intenzitě aktivního zánětu (neutrofilů). Výsledkem je tak kompozitní skóre celkové mikroskopické závažnosti onemocnění. Index je v současné době již validovaný, vykazuje dobrou interpersonální shodu a především je použitelný pro pacienty s CD i UC, čímž představuje první index cíleně vytvořený jako univerzální skóre pro oba základní typy IBD.