Doc. MUDr.Ondřej Fabián, Ph.D.

IKEM, 3.LF UK a FTN

Histopatologické vyšetření má nepochybný přínos pro pacienty s Crohnovou chorobou (CD) ve fázi diagnostiky. Mikroskopie zde představuje důležitou součást multidisciplinárního diagnostického procesu a spočívá především v rozpoznání a potvrzení přítomnosti typických crohnovských znaků jako je například kolísavý charakter zánětu, segmentální distribuce změn a v omezeném rozsahu také transmurální charakter zánětu. Záchyt epiteloidních granulomů a posouzení jejich morfologie pak v odpovídajícím klinickém kontextu vylučuje diagnózu ulcerózní kolitidy (UC) a v případě diagnostické nejistoty hraje důležitou roli v rámci diferenciálně diagnostické rozvahy granulomatózních procesů trávicího traktu. 

     Na rozdíl od UC má však histopatologie u pacientů s CD pouze omezený přínos pro posouzení aktuální tíže zánětlivé aktivity v průběhu terapie. Mikroskopická aktivita onemocnění v případě CD zpravidla špatně koreluje s endoskopickým či klinickým obrazem a má spornou prediktivní hodnotu ve vztahu k rozvoji závažných klinických komplikací. Dostupné histopatologické skórovací indexy pro hodnocení zánětlivé aktivity jsou omezené jak počtem, tak i svou výpovědní hodnotou. Hlavní překážkou je samotná biologická povaha nemoci s kolísavým charakterem zánětu a jeho transmurálním prostupem, což je velmi obtížné adekvátně posoudit z drobných endoskopických vzorků sliznice. 

     Transmurální zánět u pacientů s CD je jedním z klíčových faktorů podílející se na celkové závažnosti onemocnění a je podkladem rozvoje řady specifických komplikací jako jsou píštěle, perforace nebo jizevnaté striktury. V průběhu 20 let od stanovení diagnózy se transmurální fibróza s následnou strikturou rozvine až u 70 % pacientů s CD. U pacientů po předchozí resekci se striktura vytvoří v oblasti anastomózy až v polovině případů. Přesný mechanismus vzniku striktur zatím není plně objasněn, nicméně centrální roli pravděpodobně hrají aktivované myofibroblasty s následnou extenzivní produkcí extracelulární matrix. Na závažnosti strikturujícího procesu se pak podílejí i další faktory jako je přítomnost zánětlivé celulizace, zánětlivý edém stromatu a strukturální změny svaloviny.

     Jak již bylo zmíněno, posouzení strikturujícího onemocnění z pohledu histopatologie je z endoskopických vzorků velmi obtížné. Patolog se tak s těmito změnami nejčastěji setkává při hodnocení resekčního materiálu (obvykle ileocékálních resekátů), tedy až zpětně v době, kdy pacient již rozvinul klinickou komplikaci. Hlavním cílem histopatologického hodnocení je v těchto případech potvrzení dříve stanovené diagnózy, posouzení rozsahu zánětlivých a strukturálních změn a vyloučení případné malignity. Patologické změny v oblasti striktury lze rozdělit na dvě hlavní skupiny: zánětlivé a fibroproduktivní. Mezi zánětlivé změny patří přítomnost chronické lymfoplazmocytární a akutní (neutrofilní) celulizace a změn zánětem vyvolané jako jsou kryptové pseudoabscesy, ulcerace sliznice či píštěle. Do fibroproduktivních změn pak patří především depozice kolagenu, architektonická přestavba sliznice a změny na hlubších strukturách střevní stěny jako jsou periferní nervy, cévy a hladká svalovina. Histopatologické hodnocení těchto změn dosud není standardizováno a v běžné patologické praxi spočívá především v popisném a částečně semikvantitativním hodnocení jednotlivých dílčích nálezů. Skórovací indexy pro hodnocení transmurálních změn u CD sice existují, jejich počet je však omezený a využívají se převážně v rámci klinicko-patologických studií. Validní hodnocení transmurality naráží i na řadu limitací jako je častá absence vnitřní kontroly (tj. nepřítomnost nepostiženého úseku střeva), obtížná interpretace mírně vyjádřených změn na svalovině a submukóze (např. rozpoznání mírné submukózní fibrózy nebo lehké hypertrofie muscularis) a dosud nejasně vymezená role svaloviny v patogenezi a závažnosti striktur.

     Mezinárodní konsensus publikovaný pracovní skupinou gastrointestinálních patologů v roce 2021 se pokusil o standardizaci histopatologického hodnocení resekčních materiálů od pacientů s CD operovaných pro přítomnost striktury. Součástí konsensu byla i definice morfologických kritérií striktury, která je v minimálním rozsahu definována jako ztluštění střevní stěny se zúžením vnitřního i vnějšího průměru střeva a histologicky potvrzenou přítomností fibrózy, přičemž je vždy nezbytné porovnání s nepostiženým úsekem střeva. Zároveň bylo konstatováno, že žádný ze současně dostupných skórovacích indexů transmurality není vhodný pro hodnocení přítomnosti či stupně fibrózy ani zánětu v terénu striktur. Navržen byl proto seznam ideálních proměnných, které mohou v budoucnu sloužit jako základ pro vývoj nových skórovacích indexů. Hlavním cílem standardizovaného histopatologického hodnocení má být validní a objektivní popis zánětlivých a fibroproduktivních změn ve střevní stěně. Takové hodnocení může mít přínos v podobě monitorace účinku stávající terapie, hodnocení efektivity nově vyvíjených protizánětlivých a antifibrotických léčiv či zpřesnění interpretace zobrazovacích metod (např. posouzení podílu fibrózy a svaloviny) nebo validaci nových neinvazivních indexů transmurality.