BAM I. typu u pacientky s Crohnovou chorobou po resekci ilea

MUDr. Tomáš Douda, Ph,D, 2. interní klinika FNHK

Popis případu:

Pacientka *1973 měla diagnostikovánu Crohnovu chorobu na jiném pracovišti v roce 2005 s postižením ilea. V roce 2008 se u ní projevila perianální nemoc, která byla řešena incizí a drenáží. Od r.2008 do r. 2010 byla léčena v rámci klinické studie preparátem certolizumab pegol, užívala azathioprin a trvale kortikoidy. V roce 2010 a 2011 měla postupně několik operací: Pro pararektální absces a infiltrát v oblasti preterminálního ilea byla provedena drenáž a derivační axiální ileostomie (11/2010). Po dosažení klinické remise byla provedena ileocékální resekce se zrušením ileorektální píštěle (3/2011) a v 6/2011 zanořena stomie a obnovení kontinuity GIT (ileoascendentoanastomóza end to side)

V 9/2011 bylo zahájeno sledování na našem pracovišti. V klinickém obraze dominovala únava, bolestivé nadýmání, vysoká frekvence urgentní stolice až 20x denně včetně nočních (5x). Stolice byla páchnoucí, , zpěněná, plavala na vodě, dráždila perianálně. Váhově byla stabilní. Léčebně pacientka užívala jen mesalazin 2 g/d a blokátory protonové pumpy.

Provedli jsme vyšetření k zjištění etiologie průjmů.

• Posoudili jsme aktivitu střevního zánětu. Byla provedena koloskopie s nálezem prakticky normální end to side ileoascendentoanastomózy, s rekurence Crohnovy choroby v terminálním ileu i1 dle Rugeertsova skore pooperační rekurence. Zahájili jsme profylaktickou léčbu azathioprinem v dávce 2 mg/kg. Koloskopicky byl nález v letech 2011-2025 stacionární, hodnoty fekálního kalprotektinu se pohybují od 70 do 200 ug/g. Není aktivní perianální nemoc.

• Vyloučili jsme celiakii: Ab TGA jsou negativní, histologie z duodena byla bez atrofie a zánětlivé celulizace

• Klasickou enteroklýzou byla zjištěna reziduální délka tenkého střeva 140 cm. Stav hodnotíme jako hraniční nález pro syndrom krátkého střeva 2. typu. Pacientka byla poučena o dietě – oddělování pevné stravy od tekutin, nepít bezsolutovou vodu, pít iontové nápoje, redukce tuků v potravě

• Pátráno po syndromu bakteriálního přerůstání. Byl proveden vodíkový a metanový dechový test s testovacím substrátem glukosou. Byly zjištěny normální hodnoty výdeje vodíku i metanu nalačno, které zůstávaly velmi nízké i po podání substrátu. Nález nesvědčil pro bakteriální přerůstání. Terapeutickým testem však pacientka reagovala snížením frekvence stolic při podávání antibiotik. Aktuálně užívá cyklicky rifaximin v dávce 400 mg 2xd vždy 1. týden v měsíci.

• Malasimilaci žlučových kyselin jsme diagnostikovali nejdříve terapeutickým testem, kdy jsme podávali cholestyramin. Dávku a časy podání jsme museli upravovat – jako nejvýhodnější se ukázala maximální dávka ve večerních hodinách, kterou postupně navyšovala. Diagnózu malabsorpce žlučových kyselin jsme potvrdili v roce 2025 při dostupnosti radionuklidového vyšetření reabsorpce žlučových kyselin s 75Se-kyselinou tauroselcholovou ve FNHK. Reabsorbce žlučových kyselin byla 4,9 % (norma 15 % a více), což svědčí pro těžkou malabsorbci žlučových kyselin.

Současná medikace: mesalazin 2g/d, azathioprin 150 mg/d, cholestyramin 4g-0-0-6g, psylium+inulin+živé probiotické kultury, rifaximin 400 1-0-1 - 1.týden v měsíci, loperamid dle potřeby, bariérové, zklidňující a reparační masti. Substituce vit B12, 1000 µg i.m. á 3 týdny a cholekalciferolu 5000 j/d (s odstupem 4h od cholestyraminu).

Aktuální klinický stav: Pacientka pracuje ve chráněné dílně, je bez bolestí břicha, váhově stabilní, má 5-7 stolic denně (z toho jednu noční stolici). Stolice je většinou vodnatá, způsobuje pruritus ani. Stolice jsou většinou urgentní, urgence jsou VAS 8-9, výjimečně má i urgentní inkontinenci.

Enteroklýza, délka střeva 140 cm

Koloskopie, makroskopicky normální nález v tračníku, v neoterminálním ileu rekurence Rutgerts i1