MUDr. Václav Štěpánek, Nemocnice České Budějovice, a. s.
Popis případu:
Pacient se léčí s Crohnovou nemocí od roku 2003 s postižením tlustého i tenkého střeva. Od roku 2015 dochází postupně k progresi onemocnění. Opakovaně jsou koloskopicky a MR enterografií potvrzeny stenózy na tenkém střevě. Léčba je velmi obtížná pro psychiatrickou diagnózu a povahové rysy pacienta. Biologickou a chirurgickou léčbu zpočátku odmítá. Pacient je také sledován na urologii s mikroskopickou
hematurií a s nepravidelným parenchymem obou ledvin. Opakovaně podstupuje sonografické a CT kontroly, ale cystoskopii odmítá. V říjnu 2024 souhlasí se zahájením biologické léčby. Po dobu jednoho roku je léčen biologikem, ve standardní dávce. V říjnu 2025 přichází na plánovanou aplikaci biologické léčby a kontrolní UZ břicha. Sonograficky je zjištěn nepravidelný hypoechogenní septovaný útvar v oblasti mezi pravou ledvinou a játry. Na základě ultrazvuku se nezdá souvislost s ledvinou ani s tlustým střevem. Palpačně je v tomto místě výbavná bolestivost při tlaku sondou. Pacient přiznává fyzickou potyčku, která předcházela před několika dny. Laboratorně je vysoké CRP 169 mg/l, je afebrilní a po stránce střevní stabilní, poslední fekální kalprotektin je v normě. Uvažujeme o hematomu, prokrvácené cystě nebo abscesu. CT břicha s kontrastní látkou etiologii neobjasňuje, jsou popsána 2 ložiska, která na sebe naléhají. Větší ložisko (60x33 mm) se vtlačuje do jater a je v těsném kontaktu s hepatální flexurou tlustého střeva, které má v tomto místě zesílenou stěnu. Druhé ložisko (43x32 mm) je v oblasti ventrálního rtu pravé ledviny. Močový sediment je bez patologického nálezu, stejně tak kultivace moči. Nález opakovaně revidujeme a konzultujeme i v rámci radiologických vizit, ale závěry radiologů, chirurgů a urologů se liší – jako příčina je nejčastěji zmiňována penetrující Crohnova nemoc, dále také tumor ledviny. Koloskopicky je v místě hepatální flexury indurace střevní stěny s erytémem, nemající charakter CN, bez známek aktivity i ve zbylých částech tlustého i tenkého střeva (v následně odečtené histologii není aktivní zánět prokázán). Provádíme punkci většího ložiska pod UZ kontrolou, kultivačně pozitivní Staphylococcus aureus. Pacient je po celou dobu léčen antibiotiky. Dochází k poklesu zánětlivých parametrů. Pacienta předáváme ke sledování urologům. Kontrolní CT a CEUS ledvin již nezachycuje větší ložisko v hepatální flexuře, ale přetrvávají nejasné cysty pravé ledviny, jsou plánované další urologické kontroly.
Předešlá kazuistika ukazuje častou zkušenost IBD pacientů a gastroenterologů, kdy primárně jiné onemocnění nebo symptomy jsou považovány za projev a komplikace idiopatických střevních zánětů. V tomto případě nelze vyloučit imunosupresivní podíl antiTNF biologika, který mohl přispět ke zhoršení infekčních komplikací nejasných cystických lézí pravé ledviny. Proto byla léčba ukončena a pacient byl převeden na biologikum s příznivějším bezpečnostním profilem, je v remisi.
Datum přípravy: červenec/2026 C-APROM/CZ/ENTCD/0149