MUDr. Jana Tlapáková, Medical tribune, 9/2022
Velice raritní, ale život ohrožující porucha, která se obvykle v novorozeneckém období projevuje purpurou fulminans a/nebo závažnou diseminovanou intravaskulární koagulací. Pokud není ihned léčena, může vést ke smrti nebo k dlouhodobým následkům. Nejen na to, jaké jsou nenaplněné potřeby v diagnostice těžkého vrozeného deficitu proteinu C a jak optimalizovat management péče o takto nemocné, bylo v rámci kongresu International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) 2022 v Londýně zaměřeno sympozium společnosti Takeda.
Úvodem se prof. Leonardo R. Brandão z University of Toronto, Kanada, věnoval tomu, co je doposud známo o těžkém vrozeném deficitu proteinu C (severe congenital protein C deficiency, SCPCD). Připomněl nejprve, že se jedná o život ohrožující poruchu, která bohužel často bývá diagnostikována pozdě – nebo dokonce vůbec – a může skončit úmrtím novorozenců či kojenců. Proto existuje skutečně naléhavá potřeba zvýšit povědomí o SCPCD hlavně mezi pediatry, dětskými hematology, porodníky a lékaři primární péče, kteří mohou pomoci zachraňovat dětské životy.
V hlavní roli mutace v genu PROC
„Víme, že protein C, který představuje klíčovou složku pro kontrolu koagulace, je produkován hepatocyty za přítomnosti vitaminu K. V plazmě přitom cirkuluje v neaktivním stavu a jeho přeměna na aktivní enzym probíhá na povrchu endoteliálních buněk pomocí trombinu vázaného na trombomodulin,“ vysvětlil prof. Brandão s tím, že hlavním rysem aktivovaného proteinu C je inhibice tvorby aktivovaného faktoru V a VIII (FVa, FVIIIa), tudíž i regulace tvorby trombinu. Zároveň má sekundární roli v podobě nepřímého profibrinolytického účinku a efektu na buněčnou signalizaci. „Stručně řečeno, deficit proteinu C znamená nedostatečnou inaktivaci FVa, FVIIIa a sníženou schopnost downregulovat produkci trombinu, což v konečném důsledku vede k hyperkoagulačnímu stavu,“ dodal přednášející.
Jak dále poznamenal, nedostatek proteinu C je způsoben mutacemi v jeho genu PROC, který se nachází na dlouhém raménku chromozomu 2 a je homologní s geny jiných proteinů závislých na vitaminu K. Do současnosti bylo detekováno přes 400 unikátních variant genu PROC (Minford et al., Journal of Thrombosis and Haemostasis 2022), nejčastější jsou missense a nonsense mutace. „Mutace mohou ovlivnit nejen syntézu proteinu C, ale také jeho aktivaci a vazbu na fosfolipidy v krevních destičkách, trombomodulin, protein S nebo na endoteliální receptor EPCR,“ upřesnil prof. Brandão. Prevalence nosičů mutace genu PROC se liší (Poschl et al., Frontiers in Pediatrics 2021) – u heterozygotů činí jeden případ na 200–500 narozených, přičemž se jedná o mírný deficit proteinu C, jehož klinický fenotyp se pohybuje od dlouhodobě asymptomatického až po recidivující trombózy. Naproti tomu u homozygotů nebo složených heterozygotů (dvě různé mutace) dochází k těžkému deficitu proteinu C, jehož prevalence dosahuje jeden případ na 250 000 až 4 miliony narozených. „Takto nízké hodnoty mohou být zapříčiněny tím, že SCPDC se většinou manifestuje bezprostředně po narození a může vést k úmrtí ještě před stanovením správné diagnózy,“ konstatoval přednášející a shrnul, že z hlediska dědičnosti je SCPCD velmi raritní autozomálně recesivní onemocnění, které je charakterizováno kritickým defektem regulace koagulační kaskády v důsledku nízkých nebo nedetekovatelných koncentrací proteinu C. Z hlediska laboratorních nálezů lze rozlišit deficit typu 1 (tzv. kvantitativní defekt), kdy se souběžně vyskytuje pokles funkční aktivity i koncentrace antigenu proteinu C, a deficit typu 2 (tzv. kvalitativní defekt), kdy je snížená funkční aktivita při normální koncentraci antigenu.
Od purpury fulminans až po slepotu
Pokud se týká klinických projevů SCPCD, prof. Brandão zdůraznil, že typickým symptomem objevujícím se u dítěte krátce po narození je purpura fulminans a/nebo diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC). Purpura fulminans, jež představuje akutní, progredující hemoragickou nekrózu kůže způsobenou trombózou dermálních cév, mnohdy bývá fatální. „Vidět můžeme purpurové léze na tlakových bodech, třeba na chodidlech nebo hýždích, a dobře ohraničené erytematózní makuly. Postupně dochází k vývoji hemoragických nekróz modročerné barvy a nakonec ke vzniku ischémie končetin či prstů, k multiorgánovému selhání nebo těžké žilní trombóze,“ naznačil přednášející s tím, že SCPCD provází vysoká mortalita v počátečních fázích onemocnění a dlouhodobá morbidita u přeživších.
Mezi dlouhodobé zdravotní následky se řadí neurologické komplikace, jako jsou opožděný psychomotorický vývoj, rozvoj epilepsie, hydrocefalu nebo dětské mozkové obrny. Často zasaženou oblastí bývají oči, kdy v důsledku krvácení do sklivce nebo trombózy sítnicové žíly dochází k atrofii zrakového nervu, případně až k slepotě. Nekrózy nebo gangrény pak mohou vést ke ztrátě končetin či prstů. „To vše nám dává silné poselství, že včasné rozpoznání diagnózy a zahájení léčby je v případě SCPCD naprosto kritické,“ zdůraznil prof. Brandão a dodal, že po novorozeneckém období mohou další epizody purpury fulminans vyvolat infekce, traumata nebo opakující se žilní trombotické příhody. „Stále však máme ohledně SCPCD více otázek než odpovědí, proto bychom se měli snažit tomuto vzácnému onemocnění lépe porozumět. Doposud jsme měli k dispozici jen velmi omezené klinické údaje, naše znalosti snad pomohou rozšířit data z registrů,“ uzavřel.
SCPCD v kazuistikách
Kdy by mělo být vysloveno podezření na SCPCD? Na to se s využitím kazuistik v následujícím vystoupení zaměřila prof. Ingrid Pabingerová, PhD, z Medizinische Universität Wien, Rakousko. „Dovolte mi, abych vás vrátila takřka o čtyřicet let zpět, konkrétně do července roku 1983. Hodně z vás ještě nebylo na světě a já se tehdy účastnila svého prvního kongresu ISTH ve Stockholmu. Dr. Branson zde poprvé představil případ novorozence s těžkým vrozeným deficitem proteinu C, který o pár měsíců později publikoval v časopise Lancet,“ vzpomněla. Jak dále podotkla, s ohledem na diferenciální diagnostiku je třeba mít na paměti, že existuje několik dalších onemocnění, která se mohou krátce po narození projevovat podobně jako SCPCD – tedy purpurou fulminans nebo DIC – a jež mohou vyžadovat různé léčebné přístupy. Jedná se především o závažné virové a bakteriální infekce (sepse), jaterní dysfunkce, těžký deficit proteinu S, antitrombinu nebo získaný deficit proteinu C. „Z mého pohledu je klíčovým prvkem diagnostiky SCPCD na tuto nemoc vůbec pomýšlet. Mnoho lékařů se s ní nikdy ani nesetkalo, o to obtížnější to pro ně může být. Rychlá diferenciální diagnostika je přitom nutná k tomu, abychom byli schopni dělat informovaná terapeutická rozhodnutí,“ dodala prof. Pabingerová.
Pro diferenciální diagnostiku SCPCD je k dispozici několik laboratorních vyšetření. Mezi nejdůležitější a nejpoužívanější patří testy pro stanovení aktivity proteinu C pomocí chromogenních substrátů, které dokážou detekovat SCPCD typu 1 i typu 2. Další metodu představují „clot-based“ analýzy, jež měří inhibici tvorby krevní sraženiny a taktéž mohou určit oba typy SCPCD. Jejich nevýhodou však je, že v závislosti na použitém koagulačním testu mohou být výsledky významně ovlivněny např. lupus antikoagulans, přímými inhibitory trombinu, zvýšením koncentrace FVIII nebo leidenskou mutací genu pro FV. Množství proteinu C v plazmě (antigenu) je možné zjišťovat pomocí metody ELISA, která ovšem dokáže odhalit pouze SCPCD typu 1. „Zásadou je používat testy, které jsou okamžitě dostupné, a dbát na vyloučení získaného deficitu proteinu C,“ poznamenala prof. Pabingerová s tím, že cenným doplňkem fenotypových laboratorních vyšetření je genetické testování.
Případ první: novorozenec s epizodami krvácení
Poté již představila případ chlapce, který se narodil v termínu (císařským řezem z porodnických důvodů) a hned první den svého života musel podstoupit orchiektomii pro torzi varlat. Následující den u něj došlo ke krvácení z rány, což znamenalo nutnost kontrolní operace a léčby vitaminem K, koncentrátem fibrinogenu, kyselinou tranexamovou a erytrocytárním koncentrátem. Za další dva dny se objevilo gastrointestinální krvácení, které opět vyžadovalo podání koncentrátu fibrinogenu, čerstvě zmrazené plazmy (FFP), kyseliny tranexamové a erytrocytárního koncentrátu. „Clot-based“ analýza poukázala na mírně snížený počet krevních destiček (136 g/l), mírně sníženou koncentraci fibrinogenu (183 mg/dl) a výrazně zvýšenou koncentraci D-dimerů (35,67 µg/ml), protrombinový čas, aktivovaný parciální tromboplastinový čas a aktivita antitrombinu III byly v normálním rozmezí pro novorozence. „Kritéria DIC tedy zjevně naplněna nebyla,“ komentovala prof. Pabingerová a dodala, že kvůli neurologickému zhoršení chlapec podstoupil vyšetření mozku magnetickou rezonancí. To prokázalo venózní infarkty s krvácením, porencefalickou cystu v levé okcipitální oblasti a atrofii mozečku. Zjištěno bylo také poškození zraku, konkrétně vitreální trombózy a hemoragie, retrolentální fibroplazie a papilární kalcifikace.
„Sedmý den po narození se u tohoto miminka rozvinula hemoragická nekróza kůže, typický obraz purpura fulminans,“ konstatovala s tím, že diagnóza SCPCD byla potvrzena laboratorně stanovením aktivity proteinu C pomocí chromogenních substrátů (< 7 procent) i pomocí metody ELISA (< 6 procent), prokázána byla také rezistence k aktivovanému proteinu C a heterozygotní leidenská mutace FV. „Později byla samozřejmě provedena i genetická analýza, která odhalila heterozygotní mutaci typu nonsense v genu PROC,“ poznamenala prof. Pabingerová. Díky vyšetření rodiny byl deficit proteinu C diagnostikován u matky (38 procent; stejná heterozygotní mutace jako u dítěte) i u otce (47 procent; mutace identifikována nebyla, velké delece nebylo možné vyloučit).
„Co se týká léčby SCPCD, akutně byla podána infuze koncentrátu proteinu C, s cílovou minimální koncentrací 50 procent, a taktéž nefrakcionovaný heparin, přičemž došlo ke zhojení lézí. Při návštěvě v květnu 2022 byl pacient ve stabilním stavu, bohužel se slepotou a mentálním postižením. Doposud je na terapii rivaroxabanem a každý druhý den dostává 2 000 jednotek koncentrátu proteinu C,“ uzavřela první klinický případ prof. Pabingerová.
Případ druhý: trombózy v raném věku
Ve druhé kazuistice se věnovala dívce, která se narodila v termínu a do tří měsíců věku měla normální vývoj, pak se u ní ale rozvinula pneumonie, ochablá paralýza všech končetin a dystonická tetraparéza. Kožní nekrózy a DIC ovšem přítomny nebyly. Na základě vyšetření magnetickou rezonancí byl diagnostikován oboustranný uzávěr střední mozkové tepny, proto byla nasazena dlouhodobá terapie antagonistou vitaminu K. „Na tomto případu je velmi zajímavá rodinná anamnéza. Matka, otec, prostřední a mladší bratr neměli žádné trombotické příhody, nicméně nejstarší bratr v prvním týdnu svého života prodělal hlubokou žilní trombózu na pravé noze s rozšířením do dolní duté žíly. Posléze se u něj ve třech a ve třinácti letech objevily recidivující trombotické komplikace a byl indikován ke kontinuálnímu podávání orálního antikoagulancia,“ naznačila prof. Pabingerová. Laboratorní výsledky u této rodiny potvrdily homozygotní formu deficitu antitrombinu typu II HBS (heparin-binding site) u nejstaršího bratra a sestry, kteří byli symptomatičtí, a rovněž u nejmladšího bratra, který byl doposud do svých sedmnácti let asymptomatický.
Závěrem své přednášky prof. Pabingerová zdůraznila, že diagnostika SCPCD je založena na přítomnosti typických symptomů a velmi nízké aktivitě proteinu C, suspektní případy je třeba ověřit pomocí laboratorních testů anebo genetické analýzy rodinných příslušníků. „Pokud máte podezření, neváhejte co nejdříve konzultovat hematologii,“ dodala.
Případ třetí: homozygot se středně závažnými symptomy
V následné diskusi prof. Pabingerová mimo jiné odpovídala na otázku, zda mají všichni jedinci s homozygotním nebo složeným heterozygotním deficitem proteinu C závažný fenotyp. „Obdobně jako u hemofilie nebo jiných onemocnění vídáme širokou škálu pacientů – od velmi těžce postižených až po mírně symptomatické, samozřejmě vídáme i takové, kteří jsou mezi tím,“ uvedla přednášející a v této souvislosti se zmínila o třetí kazuistice ze své praxe.
Jednalo se o ženu, která v rodinné anamnéze neměla žádné trombózy a u níž se ve věku 27 let vyvinula spontánní hluboká žilní trombóza na levé noze. „Asi první nás napadne, že užívala hormonální antikoncepci, ale tak tomu nebylo,“ podotkla prof. Pabingerová s tím, že po dobu šesti měsíců byla pacientka léčena antagonistou vitaminu K. Za dva roky od této příhody měla recidivující hlubokou žilní trombózu na obou dolních končetinách a při zahájení antikoagulace u ní došlo ke kumarinové nekróze, která bývá velmi vzácná a vyskytuje se většinou při iniciálně vysokých dávkách kumarinových derivátů. „Další recidivu trombózy žena prodělala v 36 letech a v té době, což byl rok 2009, se dostala na naše pracoviště,“ upřesnila přednášející a dodala, že u pacientky byla detekována velmi nízká aktivita proteinu C (3 procenta podle chromogenního testu) i koncentrace jeho antigenu (5 procent), hodnota INR byla na úrovni 2,8. Diagnostický závěr zněl „homozygotní deficit proteinu C se středně závažnými klinickými příznaky“. Až do poslední návštěvy v květnu letošního roku nemocná neprodělala žádnou další trombózu, má však posttrombotický syndrom obou dolních končetin a je na kontinuální antikoagulaci fenprokumonem. „Víme, že homozygoti se středně těžkými projevy mají nízké, ale měřitelné koncentrace proteinu C a že se u nich mohou manifestovat běžné trombotické příhody. Je u nich však potřeba dávat pozor na riziko kumarinové nekrózy a také na rozvoj závažných komplikací. Purpura fulminans se může vyskytnout v souvislosti s infekcemi nebo chirurgickými výkony,“ upozornila prof. Pabingerová.
SCPCD v guidelines
V posledním vystoupení se prof. Ellis J. Neufeld, PhD, ze St. Jude Children’s Research Hospital, USA, zabýval tím, jak přistupovat k managementu SCPCD. Připomněl nejprve, že léčba tohoto onemocnění vyžaduje multidisciplinární přístup, přičemž z terapeutických možností se nabízí podání koncentrátu proteinu C odvozeného z plazmy nebo FFP. Z antikoagulancií jsou využitelné nefrakcionovaný heparin, nízkomolekulární heparin nebo antagonisté vitaminu K, u některých jedinců může být zvažována i transplantace jater. Prof. Neufeld poznamenal, že koncentrát proteinu C je u pacientů s SCPCD indikován k léčbě purpury fulminans a nekrózy kůže indukované kumarinem a taktéž pro krátkodobou profylaxi, pokud je splněna alespoň jedna z následujících podmínek – hrozba chirurgické nebo invazivní léčby, zahájení terapie kumarinovými deriváty, samotná terapie kumarinovými deriváty není dostatečná nebo není proveditelná. V USA je pak koncentrát proteinu C schválen pro dlouhodobou profylaxi u pacientů s SCPCD, a to pro prevenci a léčbu žilní trombózy a purpury fulminans.
Co se týká guidelines pro SCPCD, zmínil se prof. Neufeld o letos publikovaném komplexním souhrnu doporučených postupů Scientific and Standardization Commite ISTH (Minford et al., Journal of Thrombosis and Haemostasis 2022). „Jedná se o doporučení založená na přehledu literatury a zkušenostech autorů, která se mimo jiné zaměřují na akutní, respektive dlouhodobý management, profylaxi u invazivních výkonů a management následných těhotenství,“ upřesnil. Podrobněji se zaměřil na řešení akutní SCPCD v novorozeneckém období, kdy se onemocnění projevuje purpurou fulminans a/nebo DIC. Podle zmíněných guidelines je metodou volby intravenózní podání koncentrátu proteinu C, které by mělo být zahájeno ihned, jakmile je vysloveno podezření na SCPCD. Pokud tento koncentrát není (okamžitě) dostupný, je preferovanou alternativou podání FFP. Dávkování léčby by mělo být upravováno na základě klinické odpovědi, laboratorních markerů pro DIC a plazmatické koncentrace proteinu C. „Důležité je, abychom v terapii pokračovali až do té doby, dokud příznaky nevymizejí a koagulační markery nejsou v normálním rozmezí,“ zdůraznil prof. Neufeld.
Svou přednášku zakončil krátkou kazuistikou z vlastní praxe – jednalo se o dívku narozenou v termínu, která neměla v osobní ani rodinné anamnéze trombotické příhody. Perinatálně se u ní však objevila cévní mozková příhoda a odchlípení sítnice. „To nás vedlo k rychlému stanovení diagnózy a k okamžitému zahájení léčby FFP, posléze antikoagulací. Díky včasné terapii se u ní v novorozeneckém období již nemanifestovala purpura fulminans,“ komentoval prof. Neufeld a dodal, že v raném dětství byla dívka léčena warfarinem. Drobné podráždění způsobené kotníkovou ortézou nicméně vedlo ke ztvrdnutí a zčervenání kůže připomínajícímu časnou purpuru fulminans, což si vyžádalo hospitalizaci a akutní léčbu pomocí FFP a antikoagulancia, poté byl až do stabilizace stavu podáván koncentrát proteinu C a antikoagulace. Pacientka přešla na domácí terapii koncentrátem proteinu C a pokračovala v užívání nízkomolekulárního heparinu k prevenci trombotických komplikací.
Závěrem prof. Rezan Abdul-Kadirová z University College London, Velká Británie, která sympoziem provázela, shrnula klíčové poznatky o SCPCD do následujících bodů:
- život ohrožující porucha, která je zřídkakdy diagnostikována; osvěta mezi lékařskou veřejností může pomoci zachránit více lidských životů;
- projevuje se zpravidla v novorozeneckém období purpurou fulminans a/nebo těžkou DIC;
- při podezření je třeba co nejdříve konzultovat hematologii;
- léčba vyžaduje náhradu proteinu C a multidisciplinární přístup;
- včasná diagnostika a léčba jsou zásadní pro redukci mortality a prevenci dlouhodobých komplikací.
C-APROM/CZ/CEP/0002