SOUČASNÁ DOPORUČENÍ PRO LÉČBU CMV

Konvenční léčba 

Cytomegalová infekce představuje typickou oportunní infekci po transplantacích solidních orgánů či alogenních transplantacích krvetvorných buněk, kdy jsou imunosuprimovaní pacienti ohroženi závažným invazivním poškozením tkáně a vyžadují kombinaci specifické anti-CMV terapie společně se snahou minimalizovat intenzitu imunitní suprese.²   

K léčbě CMV infekce a onemocnění je v současnosti k dispozici omezený počet antivirotik. Perorální valganciklovir a intravenózní ganciklovir jsou antivirotika doporučovaná pro léčbu CMV infekce jako léky první volby. Perorální valganciklovir se obecně upřednostňuje pro prevenci a léčbu u mírnějších nebo asymptomatických forem onemocnění, zatímco intravenózní ganciklovir se používá v případě vážného průběhu infekce, vysokých virových náloží nebo v případě kontraindikace perorální léčby.²  

Intravenózní podání gancikloviru je preferovanou počáteční léčbou pacientů po transplantaci se závažným a život ohrožujícím onemocněním CMV a s poruchou gastrointestinální absorpce. Jakmile nastane adekvátní klinická a virologická odpověď, může být léčba převedená na perorální formu.² 

Efekt léčby je vyhodnocen na základě klinického vyhodnocení symptomů a pomocí CMV PCR testu 1x týdně.  V případě nedostatečného efektu této léčby (nedosažení >1 log10 poklesu virové nálože po 2 týdnech vhodně dávkované antivirové terapie) nebo je-li terapie val/ganciklovirem kontraindikována, například z důvodu rizika hematologické toxicity, používá se pro léčbu CMV infekce/onemocnění intravenózně podávaný foskarnet a/nebo intravenózní cidofovir, ačkoliv nejsou v této indikaci registrovány.^2,8,9  

Právě neuspokojivá virologická a klinická odpověď po 2-3 týdnech konvenční antivirotické léčby naznačuje refrakterní nebo rezistentní CMV.²  

Použití konvenčních antivirotik bývá v řadě případů spojeno s významnou toxicitou, která může vyústit v nutnost redukce léčebné dávky, s rizikem snížení účinnosti této terapie nebo jeho úplné vysazení.² 

Dostupná CMV virostatická léčba a její mechanismus účinku³   

Mechanismus účinku konvenčních antivirotik spočívá v inhibici virové DNA polymerázy. Nicméně většina konvenčních antivirotik musí být aplikována intravenózně a jsou spojena s výskytem nežádoucích účinků, které pacientům způsobující další problémy. Jejich účinnost tedy zůstává omezena toxicitou, lékovou rezistencí, zkříženou rezistencí a dalšími problémy.³ 

Léčba maribavirem 

Perorální léčba maribavirem je v současné době preferovanou léčbou pacientů s refrakterní a rezistentní CMV infekcí/nemocí. Perorální maribavir se rychle vstřebává s 30 – 40% biologickou dostupností. Koncentrace v ustáleném stavu je dosažena po 2 dnech podávání 2x denně.²  

Maribavir se odlišuje od současných CMV antivirotik v profilu nežádoucích účinků.  

Indikace k léčbě CMV infekce by měla být vždy přísně individuální, respektovat její tíži (CMV infekce vs. CMV nemoc), stav nemocného a rizika nežádoucích účinků léčby.⁴  

Ve srovnání s konvenčními antivirotiky přináší maribavir tyto výhody:^3,5 

• perorální podání bez nutnosti hospitalizace 

• méně toxický a bez vážných vedlejších účinků jako je myelotoxicita a nefrotoxicita 

• nejčastěji hlášený nežádoucí účinek v klinických studiích byla dysgeuzie (změny chuti), která byla většinou popisována jako mírná a obvykle vymizela buď během léčby nebo krátce po jejím skončení 

• z důvodu odlišného mechanismu účinku je účinný proti kmenům CMV, které jsou rezistentní na konvenční antivirotika a nehrozí vysoké riziko zkřížené rezistence s jinými antivirotiky 

Kvantifikace CMV DNA je hlavním parametrem monitorování účinnosti CMV antivirotik. Kvůli bezpečnosti je zde rovněž nezbytné sledování lékových interakcí. Na začátku léčby maribavirem u imunokompromitovaných pacientů je nutné sledovat hladiny imunosupresiv. Výskyt neutropenie a akutního poškození ledvin byl ve studiích nízký a měl by vyžadovat pouze rutinní sledování u těch pacientů, u nichž byla přítomna cytopenie nebo chronické onemocnění ledvin již před zahájením terapie. Celkově je maribavir účinnou a bezpečnou volbou pro terapii refrakterní CMV, kterou lze snadno podávat a monitorovat.¹¹   

Podávání přípravku LIVTENCITY má zahájit lékař se zkušenostmi v léčbě pacientů, kteří podstoupili transplantaci solidního orgánu nebo transplantaci hematopoetických kmenových buněk.¹ 

Interakce s jinými léčivými přípravky¹ 

V případě nutnosti úpravy dávkování souběžně podávaných léčivých přípravků při léčbě maribavirem, je třeba jejich dávkování po ukončení léčby maribavirem znovu upravit.¹ 

CMV – cytomegalovirus, SOT – transplantace solidních orgánů, HSCT – transplantace hematopoetických buněk, MBV – maribavir, FOS – foskarnet, V/GCV – val/ganciklovir, R/R – refrakterní, rezistentní, AKI – akutní poškození ledvin, IAT – zkoušejícím lékařem přiřazená léčba, N – počet pacientů.